Istoria diabetului, din antichitate până în zilele noastre
În antichitate
Descrieri ale simptomelor diabetului au fost consemnate cu mii de ani în urmă. Urme ale acestor descrieri pot fi găsite în papirusurile egiptene sau în vechi documente chineze sau hinduse. „Medicii” din acea vreme scriau că, atunci când pacienţii începeau să urineze frecvent, iar urina lor conţinea zahăr, acest fapt indica apariţia unei boli incurabile, cu o rată de mortalitate ridicată.
Termenul „diabet” îi este atribuit lui Demetrios de Apomeia (275 î.Hr.), având originea în verbul grecesc „diabainen”, care înseamnă „a trece prin” şi se referă la „fluxul urinar care nu poate fi controlat”. Termenul latin „diabet” îi este atribuit lui Aretaeus de Cappadocia (secolul I d.Hr.). Unii doctori din acea vreme credeau că exista o legătură între tubul digestiv şi vezică, fapt care ar fi putut explica de ce diabeticii consumă atâtea lichide şi urinează atât de des. Medicii hinduşi observaseră două tipuri de maladii în care exista zahăr în urină, una care apărea la copiii mici şi devenea rapid fatală şi alta care apărea la adulţii supraponderali şi era, de asemenea, fatală, dar avansa mai lent. Termenul „diabetes mellitus” (diabet zaharat) datează din secolele 16-17, când medicul Thomas Willis, doctorul personal al Regelui Carol al II-lea al Angliei, descria urina diabeticilor ca fiind „extraordinar de dulce, de parcă ar fi fost îmbibată cu miere sau zahăr”.
Secolele 18-19
În 1775, englezii Poole şi Dobson au demonstrat pe cale ştiinţifică prezenţa zahărului în urina diabeticile. În 1815, chimistul Chevreul a descoperit că zahărul din urina diabeticilor era glucoza. Apollinaire Bouchardat a dezvoltat conceptul unei diete speciale pentru diabetici, după ce a descoperit că starea pacienţilor cu diabet zaharat se ameliora odată cu scăderea consumului de zahăr.
La sfârşitul secolului 19, Oscar Minkowski şi Joseph von Mehring au demonstrat că prin extirparea pancreasului la câine, animalul devenea diabetic. Cei doi au înţeles că pancreasul controla nivelul zahărului în sânge şi au început să caute substanţa care putea regla acest nivel. În 1879, cercetătorul francez Emile Lancereaux a fost primul care a făcut distincţia ştiinţifică între cele două forme de diabet, cel juvenil şi insulino-dependent apărut la oamenii tineri şi cel de vârstă adultă (non- insulino-dependent – DZNID), care apare la adulţii cu vârste mai înaintate.
Începutul secolului 20
În 1921, Frederick Grant Banting şi Charles Herbert Best au reuşit să pună la punct o metodă de preparare a unor extracte pancreatice şi, ulterior, să izoleze o substanţă pe care au denumit-o „insulină”. Această descoperire majoră le-a adus celor doi Premiul Nobel pentru Medicină în 1923. S-a descoperit mai târziu că omul de ştiinţă român Nicolae Paulescu descoperise insulina cu câteva săptămâni înaintea celor doi.
Pe data de 11 ianuarie 1922, lui Leonard Thompson, un băiat în vârstă de 14 ani, care suferea de cetoacidoză în stadiu terminal, i s-a făcut o injecţie cu un extract pancreatic pur. Injecţia i-a salvat viaţa şi a creat speranţe, pentru prima oară în istoria omenirii, cu privire la posibilitatea unui tratament eficient pe termen lung pentru diabetul insulino-dependent.
În anii ce au urmat s-a lucrat la purificarea şi izolarea insulinei din extractele pancreatice, precum şi la aplicarea unei strategii de tratament de care au beneficiat din ce în ce mai mulţi pacienţi. La acel moment, insulina era extrasă din pancreasul vacilor şi porcilor. În 1936 s-a înregistrat primul progres, datorat lui Hans Christian Hagedorn: protamina insulinei, care are un efect mai de lunga durată. În 1940 este dezvoltat primul test tip „bandă” prin care se poate detecta prezenţa zahărului în urină, iar în 1946 apare insulina Hagedorn cu protamină neutră (NPH)
Efectul de scădere a glicemiei produs de anumite sulfoniluree antibacteriene a fost demonstrat în 1942 de către Marcel Janbon, în Montpellier. Primele două sulfoniluree care scădeau glicemia folosite în medicaţia orală pentru diabetul de tip 2 (tolbutamidul şi carbamida) au apărut pe piaţă în 1956, urmate de fenformin în 1957 şi metformin în 1959. Tot în 1959, Salomon Benson şi Rosalyn Yalow au pus la punct o metodă de verificare a nivelului de insulină prin analiza plasmei. În 1955 au apărut primele seringi din plastic de unică folosinţă pentru uzul diabeticilor. În 1965 s-a descoperit că anumite tipuri de diabet juvenil aveau legătură cu o reacţie auto-imună la celulele beta din insulele Langerhans din pancreas. În 1969, compania Aventis a lansat Daonil, un anti-diabetic oral (sulfoniluree cu efect de scădere a glicemiei), urmat de Semi-Daonil în 1971.
În 1954, Frederick Sanger a fost primul om care a evidenţiat succesiunea aminoacizilor din care este compusă insulina, o descoperire ştiinţifică pentru care i s-a acordat Premiul Nobel pentru Chimie în 1958. O formă de insulină sintetică a fost dezvoltată de Panatotis şi Kastoyannis la Universitatea din Pittsburgh (SUA) în 1964, iar la începutul anilor 70 a fost dezvoltată insulina cu acţiune prelungită, care reducea numărul de injecţii necesare unui diabetic şi care a fost urmată curând de apariţia insulinei cu acţiune ultra-rapidă. Calitatea insulinei extrase s-a îmbunătăţit odată cu trecerea timpului: insulina extrasă de la porci a fost „umanizată”, prin modificarea singurului aminoacid care o diferenţiază de insulina umană. În 1976, Hoechst a efectuat prima semi-sinteză a insulinei umane şi tot în acest an au avut loc primele testări ale hemoglobinei glicozilate (HbA1c). Clonarea genei umane pentru insulină a fost efectuată pentru prima oară în 1978 şi a reprezentat un pas major către producerea insulinei prin inginerie genetică. În 1982 a apărut pe piaţă prima insulină umană obţinută prin introducerea genei umane în bacterii. Spre deosebire de insulina extrasă din pancreasul animalelor, această insulină este cu adevărat umană. În 1986, drojdia de bere (Saccharomyces cerevisiae) a înlocuit colibacilul utilizat pentru producţia industrială a insulinei umane obţinute prin introducerea genei umane în bacterii. În 1985 a apărut primul dispozitiv special de injectare a insulinei, fapt care a uşurat viaţa miilor de diabetici, precum şi prima pompă de insulină.
Sfârşitul secolului 20 şi începutul secolului 21
Distincţia dintre cele două forme de diabet (cea mai frecventă formă de diabet care afecte
ază persoanele mai în vârstă apare mult mai rar la tineri) a fost recunoscută la finele anilor 80 şi a dus la identificarea sindromului „diabet de tip adult al tânărului” (MODY – maturity-onset diabetes of the young). În 1992, Philippe Froguel a demonstrat că 70% din cazurile de sindrom MODY sunt asociate cu un defect genetic al unei enzime, glucokinaza, implicate în secreţia de insulină. Alte forme de diabet ereditar au fost descoperite la începutul anilor 90. De atunci au mai fost descoperite mai multe forme de diabet tip 2.
1995: Amaryl (glimepirida), un nou medicament antidiabetic cu administrare pe cale orală, este lansat de sanofi-aventis. Medicamentul a fost omologat în peste 100 de ţări.
1998: lansarea noii clase de agenţi antidiabetici orali, glinidele.
1999: lansarea de către sanofi-aventis a gamei Insuman, insulină umană biosintentică izofan injectabilă. În acelaşi an, sanofi-aventis lansează Diastobol (miglitol), un inhibitor alpha-glucosidase. Acest tip de agenti antidiabetic inhibă absorbţia intestinală a glucozei.
2000: lansarea de către sanofi-aventis a insulinei glargina (Lantus®), analog de insulina cu acţiune de lunga durata, produs prin inginerie genetică.
2005: dezvoltarea primului tip de insulină inhalabilă. În acelaşi timp, se lucrează la tehnici experimentale de transplant de insule pancreatice, precum şi la tratamente experimentale ale genelor.
2006: sanofi-aventis lansează Apidra® (insulina glulisina), analog de insulina umana cu acţiune rapidă, produs prin inginerie genetică.
2007: sanofi-aventis lansează dispozitivul de injectare a insulinei de ultimă generaţie, SoloStar, precum şi Acomplia (rimonabant), un blocant selectiv de receptor endocanabinoid B1 (CB1), care aduce îmbunătăţiri semnificative în controlul glicemiei şi duce la scăderea în greutate a pacienţilor cu diabet de tip 2.
Două boli, acelaşi nume
Se ştie de sute de ani că diabetul se manifestă în două forme diferite
• Diabetul juvenil (diabet zaharat tip 1), o afecţiune care avansează rapid, ajungându-se la comă şi deces, dacă nu este tratată
• Diabetul la adult (diabet zaharat tip 2), o boală care avansează într-un ritm mai lent şi care expune bolnavul la numeroase complicaţii ulterioare, care constituie, adeseori, cauza decesului prematur.
Diabetul juvenil
Diabetul apare ca urmare a unei reduceri dramatice a capacităţii pancreasului de a secreta insulină. Această reducere este cauzată de afectarea celulelor beta din insulele Langerhans din pancreas, celule care secretă insulină. Deteriorarea acestor celule este deseori rezultatul unor maladii auto-imune, de exemplu organismul cuiva începe să producă anticorpi împotriva celulelor beta din propriul pancreas. Drept urmare, insulina nu mai este secretată, celulele nu mai pot prelua glucoza din sânge şi nici nu mai pot stoca glicogen; rezultatele sunt scăderea rapidă în greutate şi deshidratarea severă, care pot duce la comă. Acest tip de diabet a fost cunoscut sub nume precum: diabet juvenil, timpuriu sau insulino-dependent (DZID); noua sa denumire oficială este: diabet zaharat tip 1.
Diabetul vârstei adulte
Diabetul apare atunci când pancreasul nu produce insulină suficientă sau când organismul nu poate utiliza eficient insulina produsă. Boala are o evoluţie lentă, în funcţie de predispoziţia genetică şi de factorii de mediu (regim alimentar bogat în grăsimi şi zahăr). Glicemia creşte încet, iar complicaţiile apar gradual, în timp. În cele mai multe cazuri, pacientul este supraponderal sau obez. Şi această formă de diabet poate duce la comă, dar este mai probabil să aibă drept rezultat complicaţii cardiovasculare sau infecţii, care reprezintă cauza celor mai multe decese premature. Acest tip de diabet a fost cunoscut sub nume precum: diabetul vârstei adulte, de maturitate sau non-insulino-dependent (DZNID); noua sa denumire oficială este: diabet zaharat tip 2.
Diabetul tip 2 a fost recent împărţit pentru a ilustra cazurile de diabet care seamănă cu maladia care îi afectează pe adulţi, dar apar la tineri. Sindromul, clasificat deseori ca diabet de tip 2, este cunoscut sub numele de „diabet de tip adult al tânărului” (MODY – maturity-onset diabetes of the young) şi apare la tineri cu vârste până în 25 de ani, reprezentând aproximativ 5% din cazurile de diabet tip 2. Această formă de diabet prezintă un interes medical major, deoarece este bine definită din punct de vedere genetic. Spre deosebire de vasta majoritate a tipurilor de diabet, la care ereditatea este doar un factor parţial de influenţă şi contează şi factorii de mediu (dietă, activitate fizică etc.), MODY este monogenic (adică este cauzat de mutaţia unei singure gene, specifică şi identificabilă). MODY constituie o categorie în rândul afecţiunilor diabetice: au fost identificate până în prezent până la cinci tipuri de MODY, în funcţie de genele afectate.
Tipul 1 şi tipul 2 sunt principalele două categorii de diabet. Diabetul tip 1 reprezintă între 5% şi 10% din toate cazurile de diabet, iar cel de tip 2 între 90 şi 95% din totalitatea cazurilor. Frecvenţa cazurilor de diabet tip 1 este relativ constantă, în vreme ce numărul celor de diabet tip 2 este în creştere rapidă în ţările dezvoltate şi chiar în cele în curs de dezvoltare.
O problemă majoră de sănătate publică
Diabetul zaharat tip 1
În România se înregistrează aproximativ 36000 de cazuri de diabet tip 1, ceea ce reprezintă între 5% şi 10% din totalitatea cazurilor de diabet din ţara noastră. Un număr tot mai mare de bolnavi este diagnosticat în fiecare an, dar cifrele rămân relativ constante: tipul 1 afectează 0,25-1 persoane din 1000. Totuşi, la nivel mondial, numărul de bolnavi afectaţi de acest tip de diabet a crescut cu 3%; cea mai rapidă rată de creştere a fost înregistrată în Asia de Sud-Est. Cele mai afectate ţări europene sunt Finlanda, Suedia şi Norvegia.
Diabetul zaharat tip 2
Jumătate de milion de persoane din România suferă de diabet (aproximativ 3% din populaţie), cifră la care se pot adăuga alte 250000 cazuri nediagnosticate..
Diabetul tip 2 reprezintă o problemă majoră de sănătate publică datorită incidenţei sale aflate în creştere constantă. Creşterea are legătură cu multipli factori, în rândul cărora se află stilul de viaţă sedentar, o populaţie în proces de îmbătrânire şi frecvenţa crescută a obezităţii. În viitor, ne putem aştepta la o înmulţirea a numărului de cazuri noi, ceea ce ilustrează dezechilibrul din piramida vârstelor: generaţia postbelică a crescut şi a îmbătrânit, iar grupa de vârstă 55-75 se extinde cu rapiditate. Se estimeaz&#
259; că populaţia diabetică din Franţa şi din Europa se va dubla în perioada 2000-2030.
Incidenţa diabetului tip 2 creşte atât de repede la nivel global, încât începe să fie descrisă ca o pandemie de proporţii de către organizatiile internaţionale precum OMS. Nu există nicio ţară care să nu fie afectată: 80% dintre diabetici trăiesc în ţările în curs de dezvoltare. Conform studiilor epidemiologice, există variaţii extreme între ţări şi chiar între grupurile etnice care trăiesc în aceeaşi ţară. De pildă, prevalenţa cazurilor de diabet în rândurile indienilor Pima, care trăiesc în statul american Arizona, este de 50% comparativ cu prevalenţa de 8% a bolii în rândurile totalităţii populaţiei din SUA. Cazurile de diabet apar cel mai frecvent în Orientul Mijlociu şi Estul Mediteranei (9,2%), urmate de SUA (8,4%). Recordul mondial este deţinut de Arabia Saudită, unde prevalenţa cazurilor se ridică la peste 20%.
Un raport publicat recent de Federaţia Internaţională pentru Diabet (IDF) arăta că, în 2007, aproximativ 246 milioane de indivizi la nivel global sunt afectaţi de diabet, ceea ce este echivalentul a 5,9% din populaţia adultă cu vârste cuprinse între 20 şi 80 de ani. Se estimează că 333 milioane de oameni vor fi afectaţi până în 2025, adică 7,1% din populaţia adultă din întreaga lume. Dacă în ţările dezvoltate, bolnavii de diabet sunt, în principal, cei din grupa de vârstă 60-80, în ţările în curs de dezvoltare boala se manifestă cu precădere în rândurile celor cu vârsta cuprinsă între 40 şi 59 ani.
Este posibil să fii bolnav de diabet şi să nu ai niciun simptom vreme de mai mulţi ani. Hiperglicemia moderată nu dă dureri şi nu creează disconfort. Drept urmare, în absenţa unor controale regulate, cele mai multe cazuri de diabet sunt descoperite doar din întâmplare după mai mulţi ani – uneori chiar şi 10 – în care boala a avansat.
Cele mai frecvente analize sunt cele de sânge, analizele programate (înainte de o operaţie sau în perioada de monitorizare post-natală), controale de medicină a muncii etc.
Mult mai puţin frecvent, diabetul poate fi diagnosticat (în special la oamenii mai tineri) pe baza unor simptome clinice care indică o hiperglicemie semnificativă:
• Sete cronică
• Urinare neobişnuit de frecventă
• Dureri abdominale inexplicabile
• Oboseală sau lipsă de concentrare din ce în ce mai accentuate
• Scădere în greutate
• Coma, în cazurile extreme
Având în vedere numărul de cazuri de diabet diagnosticate la nivel mondial şi creşterea rapidă a numărului de pacienţi, nu este o surpriză că bolii i se spune deseori „inamicul public nr. 1”. Diabetul este un duşman ascuns, care îşi camuflează prezenţa şi pe care trebuie să învăţăm să-l depistăm cât mai devreme cu putinţă.
Conceptul de „pacient global”
Diabetul, în special tipul 2, nu apare aproape niciodată doar din cauze independente de bolnav. Diabetul tip 1 poate fi considerat o maladie accidentală (apare de obicei fără semne premergătoare, la persoane tinere şi aparent sănătoase), dar diabetul tip 2 este cel puţin parţial influenţat de factorii de mediu..
Greutatea excesivă, dieta necorespunzătoare şi stilul de viaţă sedentar pregătesc terenul pentru apariţia diabetului, dar nu sunt singurii factori care concură în acest sens. Diabeticii de tip 2 prezintă de multe ori probleme precum tensiune ridicată, tulburări ale metabolismului lipidelor (colesterol mare şi trigliceride), afecţiuni vasculare periferice (blocaje arteriale în transportul sângelui către membrele inferioare sau blocarea arterei carotide) şi/sau simptome cardiace (fibrilaţie, angină etc.). Dacă adăugăm la această ecuaţie şi alte obiceiuri de risc, precum fumatul, rezultatul este tipul de pacient care prezintă multiple riscuri şi care este de găsit din ce în ce mai des în societăţile occidentale.
Tratamentul pacienţilor din această categorie este o problemă complexă. Este necesară, date fiind circumstanţele, o abordare multidisciplinară (cardiologie + diabetologie + nutriţie).
În ultimii ani, liniile de demarcaţie dintre specialitatile medicale au fost depăşite, pentru a uşura managementul pacienţilor de acest fel. A apărut conceptul de „pacient global”, care abordează fiecare pacient într-o manieră holistică, pentru a combate factorii de risc multipli în loc să trateze izolat doar diabetul.
În prezent, abordarea terapeutică constă în reducerea factorilor de risc, dat fiind faptul că o serie de studii epidemiologice au demonstrat că orice astfel de reducere este benefică pentru limitarea posibilelor complicaţii şi chiar pentru reducerea numărului de decese premature.
Rezistenţa la insulină
Rezistenţa la insulină este definită ca reacţia scăzută a organismului la efectele insulinei. Secreţia de insulină este la cote normale, sau chiar la unele mai mari decât cele normale (hiperinsulinism), dar nu are putere să stimuleze absorbţia glucozei la nivelul celulelor.
În opinia multor experţi, rezistenţa la insulină este un precursor al diabetului de tip 2. Mai simplu spus, pancreasul este din ce în ce mai solicitat pentru producerea unei cantităţi din ce în ce mai mari de insulină, care produce efecte din ce în ce mai scăzute. Într-un final, se ajunge la un stadiu în care pancreasul nu mai poate produce suficientă insulină (insulinopenie), ceea ce duce la apariţia diabetului.
De obicei, muşchii şi celulele adipoase dezvoltă rezistenţă la insulină (ficatul este implicat într-o măsură mai mică în acest proces, dar joacă, totuşi, un rol în acest cerc vicios atunci când începe să descompună lipidele pentru a produce glucoză, agravând, în acest fel, hiperglicemia).
Rezistenţa la insulină apare de cele mai multe ori în prezenţa unei combinaţii de factori: greutate corporală excesivă, regim alimentar dezechilibrat, bogat în grăsimi saturate şi zaharuri rapide, activitate fizică redusă.
Rezistenţa la insulină poate apărea şi la debutul unei infecţii (gripă, bronşită, infecţii ale gâtului etc.) sau în condiţii acute (atacuri cardiace sau cerebrale recente), în cazul unor boli cronice (afecţiunile reumatice inflamatorii etc.) şi chiar în perioada de după o operaţie sau o rănire.
Independent de aceşti factori, răspunsul la insulin
9; variază de la un individ la altul: doi diabetici cu aceeaşi greutate corporală, care au o activitate fizică identică şi nu suferă de alte boli nu vor avea, neapărat, acelaşi grad de rezistenţă la insulină.
Rezistenţa la insulină nu este ireversibilă: puţină mişcare şi o dietă echilibrată pot reduce şi chiar inversa procesul, întrerupând cercul vicios care duce la apariţia diabetului.
Ce este hiperglicemia?
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte diabetul astfel „diabetul este o formă de hiperglicemie, adică o concentraţie excesivă de zahăr în sânge, care poate apărea ca urmare a unor factori genetici şi de mediu care acţionează, adeseori, concertat”.
Hiperglicemia este definită ca un nivel nefiresc de mare al glucozei în sânge (glicemie). Prefixul „glicos” înseamnă „zahăr” în limba greacă, iar sufixul „(h)emia” înseamnă „sânge” în limba greacă. Hipoglicemia, pe de altă parte, se referă la nivelul scăzut al glicemiei.
În prezent, diabetul este definit cu mai multă precizie prin intermediul hiperglicemiei:
• creşterea nivelului glucozei în sânge peste nivelul de 126 mg/dl de două ori într-un interval de trei luni
• nivelul general al glucozei în sânge (în orice moment al zilei) este peste nivelul de 200 mg/dl
Aceste valori de stabilire a diagnosticului au fost alese în urma studiilor epidemiologice care au demonstrat că majoritatea complicaţiilor clinice legate de hiperglicemie apar la un nivel de peste 126 mg/dl. Definiţiile privind nivelul glicemiei pentru determinarea diabetului au variat de-a lungul timpului; există o tendinţă în creştere de a micşora acest nivel, dat fiind faptul că studiile epidemiologice sunt din ce în ce mai exacte, iar criteriile de sănătate publică s-au schimbat, datorită fenomenului de îmbătrânire a populaţiei în ţările occidentale. Nivelul glicemiei este important, deoarece el afectează decizia medicului de a trata această problemă, ceea ce, la rândul ei, are implicaţii semnificative pentru prevenirea complicaţiilor diabetului, pentru riscurile asociate cu tratamentul şi pentru costurile îngrijirii medicale.
Markere biologice pentru diabetici
S-a demonstrat că diabeticii care îşi controlează nivelul glicemiei se confruntă cu un risc scăzut de a dezvolta complicaţii în cazurile de diabet tip 2, în special complicaţii de natură vasculară. Asociaţia Americană de Diabet (ADA) şi Asociaţia Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat un set de recomandări comune privind intensificarea controalelor asupra nivelului glicemiei în rândul pacienţilor afectaţi de această boală.
Există doi indicatori principali pe care o persoana cu diabet îi poate măsura atunci când doreşte să monitorizeze adecvat evoluţia bolii: valorile hemoglobinei glicozilate (HbA1C sau A1C) şi nivelul glicemiei.
HbA1c
Măsurarea nivelului de hemoglobină glicolizată înseamnă măsurarea nivelului de glucoză de-a lungul unei perioade de trei luni. O mică parte a glucozei din sânge este permanent legată de globulele roşii, mai exact de hemoglobină. La un nivel normal al glicemiei, concentraţia glucozei din hemoglobină variază între 4% şi 6%, la finele ciclului de viaţă de 120 de zile al globulelor roşii. În cazul diabeticilor, concentraţia de hemoglobină glicolizată depăşeşte 7% (Ghidul ADA/EASD 2006).
Măsurarea glicemiei
Există două metode de a testa glicemia: măsurarea glicemiei à jeun (pe nemâncate) şi măsurarea glicemiei post-prandiale (după masă).
Măsurarea glicemiei à jeun (înainte de masă)
Acest tip de măsurare (la cel puţin 8 ore după ultima masă) este cea mai des întâlnită metodă de testare a glicemiei în rândul persoanelor cu diabet. Nivelul normal al glicemiei variază între 70 şi 109 mg/dl. Diagnosticul de diabet apare atunci când se înregistrează un nivel al glicemiei de 126 mg/dl (7 milimoli / litru) sau mai mult, în două momente distincte..
Măsurarea glicemiei post-prandiale (după masă)
Conform anumitor studii epidemiologice, felul în care reacţionează organismul la aportul de zahăr în sânge după luarea unei mese (în perioada post-prandială) este, de asemenea, foarte important, fiind în strânsă legătură cu apariţia complicaţiilor diabetului. Măsurarea glicemiei post-prandiale (PPG) se face prin intermediul unui test glicemic, la două ore după o masă normală. În principiu, PPG ar trebui să fie sub nivelul de 140 mg/dl. Dacă glicemia a jeun este la limita valorilor normale, dar PPG la două ore după masă este prea mare, acest lucru indică intoleranţă la glucoză, ceea ce reprezintă un precursor al apariţiei diabetului şi trebuie considerată un avertisment.
Glicozuria
Glicemia poate fi măsurată şi prin testarea glucozei în urină. În general, testul constă în introducerea unei bandelete (un cartonaş) într-un recipient cu urină şi compararea culorii pe care o ia acesta cu o scală de culoare de pe ambalajul produsului. Culoarea se schimbă în funcţie de concentraţia de glucoză. Astfel de teste sunt utilizate în controalele pentru diabetici şi în monitorizarea continuă a evoluţiei bolii. În condiţii normale, nu există glucoză în urină, chiar şi după o masă bogată în zaharuri, la care au fost consumate alimente cu un indice glicemic ridicat. Glucoza apare în urină numai dacă glicemia depăşeşte nivelul de 180 mg/dl, cunoscut şi ca „pragul renal al glucozei”. Măsurarea concentraţiei glucozei în urină urmăreşte determinarea eventualei depăşiri a nivelului de 180 mg/dl al glicemiei în ultimele câteva ore.
Cetonele
Urina este testată şi pentru a verifica prezenţa cetonelor, deşeuri toxice produse de organism atunci când acesta din urmă nu mai poate folosi glucoza pentru a produce energie şi începe să metabolizeze, în principal, grăsimile. Acest lucru poate apărea într-una din următoarele situaţii:
• Lipsa de hrană: în acest gaz, glicozuria este absentă sau apare într-o proporţie foarte redusă. Organismul „arde” grăsime, deoarece şi-a epuizat rezervele de glicogen.
• Glucoza nu poate ajunge în celule datorită absenţei insulinei: în acest caz, glicozuria şi nivelul glicemiei sunt ridicate. Dacă nu se iau măsuri, situaţia poate degenera rapid, în cetoacidoză şi comă diabetică. Trebuie făcută urgent o injecţie cu insulină.
Elemente de bază
: principii de tratament
Stilul de viaţă şi diabetul
Pentru cei care suferă de diabet tip 2
Primul pas în managementul pacienţilor afectaţi de diabetul tip 2 sau pre-diabetici (sindrom metabolic, intoleranţă la glucoză, rezistenţă la insulină etc.) constă în recomandarea schimbării stilului de viaţă al pacientului, în special:
• Schimbarea dietei, încurajarea pacienţilor să opteze definitiv pentru mese rezonabile şi echilibrate din punct de vedere nutriţional, cu evitarea porţiilor mari sau a zaharurilor rapide (dulciuri, alcool) şi a grăsimilor saturate (unt, lapte integral, grăsimi de origine animală etc.) şi reducerea consumului de sare.
• Educarea pacientului pentru ca acesta să deprindă obiceiuri mai stricte de masă: reducerea gustărilor dulci, mâncatul la ore regulate, evitarea mâncatului între mese, să mănânce întotdeauna micul dejun etc.
• Scăderea greutăţii corporale cu scopul de ajunge la un IMC rezonabil (indicele de masă corporală)
• Efectuarea de exerciţii fizice moderate, dar constante (mers pe jos 20 de minute în fiecare zi, practicarea unui sport mai puţin solicitant de două ori pe săptămână, urcarea etajelor pe scări în detrimentul liftului etc.)
Astfel de paşi nu reprezintă doar recomandări generale: eficienţa lor reală a fost demonstrată de mai multe studii epidemiologice şi clinice. O persoană care devine mai activă, slăbeşte şi mănâncă sănătos poate stopa evoluţia unei pre-diabet sau a unui diabet incipient şi poate reduce nivelul glicemiei.
Doar când aceste măsuri îşi ating limitele şi nu mai pot contribui la controlul hiperglicemiei pacientului, ele vor fi suplimentate de medicaţie: antidiabetice orale, într-o primă etapă, care pot fi urmate, dacă este necesar, de insulină.
Pentru cei care suferă de diabet tip 1
Persoanele afectate de această formă de diabet sunt în general tinere, nu neapărat supraponderale şi, deseori, active din punct de vedere fizic. Măsurile privind stilul de viaţă şi regimul alimentar vizează primordial prevenirea complicaţiilor pe termen lung ale diabetului şi menţinerea unui echilibru glicemic optim între injecţiile cu insulină; este vorba de un regim cu totul diferit şi mult mai solicitant. Sunt necesare cinci mese pe zi, foarte bine echilibrate şi programate la intervale regulate; se recomandă, de asemenea, măsuri drastice de întreţinere a igienei orale şi personale şi atenţie sporită la picioare (pentru a preveni ulceraţiile) etc.
Antidiabetice orale „clasice”
Strategia de tratament pentru diabetul de tip 2 începe cu medicamentele antidiabetice administrate pe cale orală. Acestea funcţionează în două feluri principale: prin stimularea secreţiei de insulină, respectiv stimularea secreţiei de insulină endogenă. Antidiabeticele orale sunt în general contraindicate în tratamentul pentru diabetul de tip 1.
Există, în prezent, cinci clase principale de antidiabetice orale care se comercializează pe piaţă: sulfonilureicele care reduc nivelul glicemiei, biguanidele, glitazonele, inhibitorii de alpha-glucosidase şi glinidele. În afară de acestea, există şi alte antidiabetice orale de dată mai recentă, dar care nu sunt încă prescrise pe scară largă.
Biguanidele
Metforminul este cea mai cunoscută substanţă din clasa biguanidelor. El acţionează în principal prin stimularea răspunsului la insulină, ajutând, astfel, ficatul să mai producă glucoză. Efectul de scădere a glicemiei pe care îl are metforminul este aparent comparabil cu cel al sulfonilureicelor care reduc nivelul glicemiei, dar se pare că metforminul nu cauzează creşteri în greutate şi prezintă un risc mai mic de hipoglicemie. Metforminul poate fi prescris în combinaţie cu alte antidiabetice orale sau cu insulină.
Sulfonilureicele care reduc nivelul glicemiei
Prima clasă de compuşi antidiabetici care a fost dezvoltată au fost sulfamidele sau sulfonilureicele care scad glicemia; ele stimulează secreţia de insulină acţionând la nivelul celulelor beta din pancreas. Ele sunt în continuare medicamentul prescris cel mai frecvent în tratarea diabetului, eficienţa lor fiind demonstrată de numeroase studii. Glibenclamidul, comercializat de sanofi-aventis sub numele de Daonil, face parte din această categorie de medicamente. Sulfonilureicele care reduc nivelul glicemiei pot fi folosite ca monoterapie sau în combinaţie cu alte antidiabetice orale (cu excepţia glinidelor, care se bazează pe acelaşi mecanism de funcţionare) sau cu insulină.
O a doua generaţie de sulfonilureice, a apărut după 1984, cel mai bun exemplu fiind glimepiridul, comercializat de sanofi-aventis sub numele de Amaryl din 1995.
Glinidele
Glinidele, la fel ca şi repaglinidele şi nateglinidele, reprezintă noua clasă de agenţi orali cu efect de scădere a glicemiei. Deşi au o structură diferită de sulfonilureicele care scad glicemia, şi aceşti agenţi stimulează secreţia de insulină de către pancreas, dar acţionează la nivelul altui receptor din membrana celulelor beta.
Inhibitorii α-glucosidasa
Inhibitorii de glucosidasa ajută la reglarea glicemiei prin încetinirea procesului de digestie şi asimilare a zaharurilor şi a amidonului. Miglitolul, comercializat de sanofi-aventis sub numele de Diastabol, face parte din această clasa de substanţe.
Glitazonele
Glitazonele sunt o nouă clasă de medicamente cu administrare orală care duc la scăderea glicemiei. Ele acţionează reducând rezistenţa la insulină, în special la nivelul muşchilor striaţi. Dat fiind rolul jucat de rezistenţa la insulină în patogeneza aterosclerozei, datele preliminare sugerează că glitazonele ar putea contribui la reducerea riscului cardiovascular. Pentru moment, glitazonele pot fi prescrise numai în combinaţie cu alte antidiabetice orale, dar nu cu insulină (care este contraindicată). Principalele efecte secundare ale glitazonelor sunt creşterea în greutate şi edemul. De asemenea, este posibil să nu interacţioneze bine cu alte medicamente.
Noile antidiabetice orale
Acestea sunt antidiabetice intrate recent pe piaţă şi bazate pe noi metode farmacologice de a controla glicemia. Ele au fost dezvoltate în urma unor noi descoperiri fiziologice şi patologice care au clarificat mecanismul natural de producere a insulinei după luarea unei mese.
Incretinele
După o masă, anumite celule intestinale specializate secretă hormoni cunoscuţi sub numele de hormoni incretinici. Aceşti hormoni se comportă ca nişte mesageri care vizează celulele beta din insulele Langerhans ale pancreasului. Incretinele stimulează aceste celule beta, care încep să secrete cantităţi mari de insulină. Această legătură dintre
intestin şi pancreas este cunoscută sub numele de axa enteroinsulara şi este considerată responsabilă de aproximativ jumătate din producţia de insulină care constituie vârful atins după luarea unei mese.
Incretinele sunt peptide (adică sunt alcătuite din aminoacizi). Două tipuri de incretine au făcut obiectul unor studii intense: peptidul de tipul glucagonului (glucagon-like) 1 (GLP-1) şi peptidul insulinotropic glucozo-dependent (GIP). Ambele tipuri pot stimula secreţia insulinei endogene, dar studiile farmacologice au scos în evidenţă faptul că GIP este mult mai puţin eficient decât GLP-1 atunci când este administrat pe cale orală.
GLP-1 este interesant din mai multe puncte de vedere: dincolo de faptul că stimulează secreţia de insulină, are proprietăţi adjuvante: încetineşte procesul de golire a intestinului, inhibă secreţia de glucagon şi pare să reducă senzaţia de foame. De asemenea, GLP-1 are capacitatea unică de a stimula înmulţirea celulelor beta şi de a preveni moartea naturală a acestora (apoptoza). Acest lucru permite insulelor Langerhans din pancreas să se regenereze şi reface, parţial, capacitatea de secreţie a pancreasului. GLP-1 ar putea oferi o soluţie în tratamentul intoleranţei la glucoză (dar, în principiu, nu şi pentru rezistenţa la insulină) şi, practic, chiar şi pentru diabetul de tip 2. Un aspect deosebit de interesant legat de GLP-1 este că substanţa nu produce hipoglicemie, nici măcar luată în doze mari.
Există, totuşi, un impediment. GLP-1 este un peptid, care, dacă este înghiţit, va fi digerat, iar acţiunea sa va fi împiedicată de enzimele digestive. Dacă este injectat intravenos, este, de asemenea, inactivat rapid de o altă enzimă, dipeptidil- peptidaza IV (DPP-IV).
Inhibitorii DPP-IV
Inhibitorii DPP-IV sunt compuşi care pot fi administraţi pe cale orală şi care inhibă DPP-IV, pentru ca aceasta să nu mai poată descompune GIP şi GLP-1. Administrarea unui inhibitor DPP-IV previne descompunerea GLP-1 natural de către enzime, ceea ce îi permite acestui peptid să îşi exercite funcţia biologică în stimularea secreţiei de insulină. Au fost dezvoltate şi sunt studiate câteva tipuri de inhibitori DPP-IV, precum sitagliptinul sau vildagliptinul (legendă: LAF237). În orice caz, problema legată de inhibitorii DPP-IV este că nu s-au făcut cercetări privind efectele lor secundare, în special cele pe termen lung, dat fiind faptul că DPP-IV este o enzimă implicată în mai multe procese metabolice.
GLP-1 modificat
O altă modalitate de a potenţa acţiunea GLP-1 este de a modifica într-o mică măsură acest compus, pentru a-l face rezistent la acţiunea DPP-IV. Exenatidul, descoperit din întâmplare în saliva unei reptile uriaşe, şopârla Gila, este un peptid care are, în proporţie de 50%, aceleaşi caracteristici chimice ca şi GLP-1, fiind, prin urmare, analog acestuia din urmă din punct de vedere structural. Exenatidul poate fi administrat prin injecţie subcutanată şi pare să reducă semnificativ nivelul glicemiei. Liraglutidul este un alt analog al peptidului GLP-1, care este dezvoltat pentru tratarea diabetului tip 2. Un al analog al GLP-1 sintetizat recent este CJC1131, care prezintă avantajul suplimentar de a necesita să fie injectat doar o dată pe săptămână.
PPAR Alfa/Gamma
PPAR (receptori activaţi de peroxisom proliferator)) sunt receptori localizaţi în nucleul celular, care răspund stimulilor veniţi din partea anumitor molecule „mesager”. Odată stimulaţi, receptorii PPAR pot controla acţiunile genelor implicate în metabolismul lipidelor şi glucozei. Literatura de specialitate descrie trei forme de PPAR: alfa, beta (cunoscută uneori ca delta) şi gamma. Fiecare tip este implicat în procese metabolice diferite. Conform studiilor efectuate, stimularea PPAR-alfa de către un agonist (un receptor activator) generează o reducere la nivelul trigliceridelor şi o creştere a colesterolului „bun” (HDL). Stimularea PPAR-gamma de către un agonist reduce nivelul glicemiei prin creşterea gradului de utilizare a glucozei de către celulele din muşchi şi, la un nivel mai general, prin reducerea rezistenţei la insulină.
De fapt, agoniştii PPAR-alfa erau folosiţi în medicină de mai mult timp, sub forma de fibraţi, acizi utilizaţi pe scară largă pentru controlul colesterolului prea ridicat. De asemenea, există unii compuşi binecunoscuţi care acţionează ca agoniştii PPAR-gamma: glitazonele (sau tiazolidindionele = TZD), utilizate ca antidiabetice orale (vezi mai sus).
A fost luată în considerare dezvoltarea unor compuşi care să acţioneze ca agonişti atât pentru PPAR alfa, cât şi pentru PPAR gamma (co-agonişti), având în vedere cât de utile ar fi astfel de medicamente în tratarea ambelor tipuri de diabet şi a dislipidemiei (adeseori asociată) şi în oferirea unui tratament pentru rezistenţa la insulină. Companiile farmaceutice lucrează pentru dezvoltarea unei duzine de astfel de compuşi, inclusiv tesaglitazarul.
Tratamentul cu insulină
Insulina reprezintă tratamentul standard pentru diabetul insulino-dependent (tipul 1). Ea poate fi utilizată şi în tratamentul diabetului tip 2, atunci când măsurile legate de stilul de viaţă şi regimul alimentar, precum şi antidiabeticele orale nu mai pot menţine controlul asupra nivelului glicemiei. În practică, injecţiile cu insulină devin necesare dacă nivelul hemoglobinei glicozilate rămâne peste pragul de 8%. Ele pot fi luate în considerare şi la pragul de 7%, dacă tratamentul pe cale orală în doză maximă nu mai funcţionează.
Clasele de insulină
Diferitele clase de insulină sunt determinate de farmacodinamica lor, de exemplu de modul în care li se modifică concentraţia în timp după injectare. Doi parametri sunt de maximă importanţă: efectul după injectare şi durata de acţiune. Pe baza acestor parametri, insulina este împărţită în două categorii: cu acţiune rapidă şi cu acţiune lentă. Aceste două categorii sunt şi ele împărţite în alte două sub-categorii fiecare, ceea ce acoperă toată gama de insulină disponibilă în prezent: cu acţiune ultra rapidă, cu acţiune rapidă, cu acţiune semilentă (cunoscută şi sub numele de insulină intermediară sau insulină NPH, datorită compoziţiei sale) şi insulină cu acţiune ultra-lentă.
Principalele caracteristici ale acestor patru categorii pot fi rezumate după cum urmează:
Sub-categorie Efect Vârf Durata Administrare
Cu acţiune ultra rapidă 5-10 minute 1 oră 5 ore La ora mesei
Cu acţiune rapidă 30 minute 2 ore 6-8 o
re 30’ înainte de masă
Semi-lentă (intermediară) 1-3 ore 6-12 ore 20 ore Dimineaţa la trezire
Ultra-lentă 4 ore Mic sau inexistent 20 ore Dimineaţa la trezire
NB: Cifrele pentru durata de acţiune sunt orientative şi generale. Pot exista variaţii semnificative, în funcţie de individ.
Insulina cu acţiune lentă are această caracteristică datorită adăugării de protamină şi de zinc cu pH neutru (insulină izofan sau NPH) sau datorită unui surplus de ioni de zinc. Ionii de zinc transformă insulina în insulină cu o structură de tip hexamer, care este inactivă. În orice caz, transformarea este reversibilă, rezultând o insulină cu o acţiune lentă şi extinsă. Insulina cu acţiune ultra-lentă este insulină umană (analog) modificată, de obicei combinată cu zinc.
În ultimii ani, a devenit posibilă prepararea insulinei care combină insulina cu acţiune rapidă şi pe cea cu acţiune lentă. Rezultatul este cunoscut sub numele de insulină premixată sau bifazică. Insulina premixată este întotdeauna identificată după raportul dintre insulina cu acţiune rapidă şi cea cu acţiune lentă din compoziţia sa (exprimat ca procent): 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50. Pacientul îşi poate crea propriul amestec, în funcţie de nevoi.
Diferitele tipuri de insulină
Insulina umană
Insulina a fost iniţial obţinută din pancreasul animalelor, precum porcii, în formă de extract pur. Totuşi, insulina de origine animală crea reacţii alergice şi nu era bine tolerată pe termen mediu. Strategia de dezvoltare a industriei farmaceutice de demult se concentra pe producerea celor mai pure cu putinţă forme de insulină, care să fie cât mai apropiate de insulina umană. Apariţia tehnicilor de inginerie genetică a oferit posibilitatea dezvoltării unei metode de sinteză integrală a insulinei. Genomul unei bacterii poate fi modificat genetic în aşa fel încât respectiva bacterie să producă cantităţi mari de insulină. Această insulină este ultra-pură şi absolut identică cu insulina umană. Este cunoscuta sub denumirea de insulină biosintetică umană.
Insulina umană era folosită iniţial ca un substitut pentru extractul pur din pancreasul animalelor. Din păcate, s-a descoperit curând că insulina umană prezenta anumite dezavantaje: este rapid inactivată în organism (se leagă de particulele de zinc din sânge şi formează o insulină cu structură de tip hexamer – şase molecule de insulină – care nu poate să activeze receptorii din celule) şi putea cauza efecte secundare nedorite, dacă era administrată în doze mari. Datorită faptului că persoanele cu diabet au nevoie constantă de insulină, acest lucru ar fi implicat administrarea de injecţii cu insulină umană pe parcursul întregii zilei, ceea ce ar fi fost dificil.
Următorul pas a fost făcut prin încercarea de a modifica insulina umană pentru a o face să aibă un efect de mai lungă durată, fără să-i afecteze acţiunea şi fără să fie respinsă de sistemul imunitar al organismului. Tehnica utilizată a constat în modificarea selectivă a succesiunii aminoacizilor din care este compusă insulina umană pentru a obţine o insulină cu un timp mai bun de dezagregare în fluxul sanguin. Acest lucru a dus la apariţia analogilor insulinei biosintetice umane.
Analogii insulinei
Primul analog al insulinei, Lispro, a fost lansat pe piaţă în 1996. Denumirea sa provine de la cei doi aminoacizi, lizina şi prolina, a căror succesiune a fost modificată în lanţul beta. Această insulină era mai rapidă şi cu o durată de acţiune mai scurtă (a fost comercializată sub denumirea de Humalog®). La puţin timp după aceea, a apărut insulina aspart (prin înlocuirea grupului de acid aspartic cu prolina), sub forma altei insuline cu acţiune rapidă (Novorapid®).
În 2006, sanofi-aventis a lansat Apidra®, insulina glulizină, un analog de insulină cu acţiune rapidă. Apidra® are un efect mai rapid şi o durată mai scurtă de acţiune decât insulina umană cu acţiune rapidă. De asemenea, medicamentul oferă pacienţilor posibilitatea unei flexibilităţi sporite în administrare prin comparaţie cu insulina umană cu acţiune rapidă, dat fiind faptul că poate fi luat fie înainte, fie după masă (15 minute înainte şi 20 de minute după începerea mesei).
În ceea ce priveşte insulina cu acţiune de lunga durata, a fost dezvoltată insulina glargină (Lantus®), prin modificarea genetică a trei aminoacizi (asparagin 21 înlocuit de glicină, două grupuri de arginină adăugate la sfârşitul lanţului beta), ceea ce încetineşte absorbţia şi solubilitatea insulinei în sânge.
Insulina glargină are un punct izoelectric inversat, ceea ce o face insolubilă în sânge la un pH normal. Este preparată într-o soluţie cu pH=4.0, la care se adaugă zinc. Când este injectată subcutanat în această formă, ea se precipită aproape integral şi nu mai este, prin urmare, bio-disponibilă. Mica parte rămasă care este solubilă este absorbită în sânge şi este activă. După ce îşi face efectul, ea devine inactivă şi este eliminată. O altă cantitate mică de insulină este eliberată şi intră, la rândul său, în sânge. Insulina glargină este, deci, o insulină cu acţiune de lungă durată, care oferă necesarul bazalde insulină pentru o perioadă de 24 de ore, ceea ce reprezintă un progres remarcabil faţă de insulina NPH.
Un alt analog de acelaşi tip al insulinei este produs de Novo Nordisk™: insulina detemir (Levemir®). La molecula de insulină au fost adăugaţi, prin acilare, acizi graşi, ceea ce a încetinit dispersia ei şi a transformat-o într-o insulină cu durata lunga de actiune.
Insulina inhalatorie
Pentru mulţi diabetici, aceasta poate fi soluţia ideală: insulina care nu trebuie injectată. De ce nu se poate administra insulina oral? Deoarece este distrusă în tractul gastrointestinal înainte de a putea ajunge în sânge. Mai mult, molecula de insulină, care este relativ mare (două lanţuri de 21 şi 30 aminoacizi uniţi de legături bisulfide), nu penetrează peretele intestinal cu suficientă putere ca să ajungă în fluxul sanguin. Dar există încă speranţe, deoarece oamenii de ştiinţă au găsit alternative.
De exemplu, există echipe de cercetători care lucrează la un plasture care să fie aplicat pe piele şi care să elibereze insulina progresiv. Totuşi, această t
ehnică este încă în faza de experiment. Într-un stadiu mai avansat se află metoda rutei pulmonare. Inhalarea prin plămâni se foloseşte de suprafaţa foarte mare deservită de alveolele pulmonare: odată inhalată, insulina sub formă de praf, ajunge direct în sânge. Un instrument special este folosit pentru a combina pulberea şi aerul într-un „amestec” rafinat, care poate fi inhalat adânc de către pacient. În acest moment, cel mai avansat produs de acest fel este Exubera, produs de catre compania Pfizer, care este proprietarul tehnologiei dezvoltate de Nektar Therapeutics, o companie americană de bio-tehnologie specializată în producţia de medicamente. Exubera a fost deja aprobat de organismele de reglementare din Europa şi SUA (EMEA şi FDA).
Piaţa de insulină
În lume există în prezent doar cinci companii care produc insulină. Una dintre ele este sanofi-aventis.
Analogii de insulină înlocuiesc rapid insulina umană de pe piaţă. În 2002, cota de piaţă a insulinei cu acţiune de lunga durată era de 50-55%, în timp ce insulina intermediară avea o cotă de 25-30%, iar cea cu acţiune de scurtă durată, 20%. În 2005, analogii de insulină reprezentau 65% din piaţa de insulină din Franţa, prin comparaţie cu cota de 35% a insulinei umane..
Lantus a fost primul analog de insulină cu acţiune de lungă durată. A fost lansat pe piaţă în anul 2000, iar în octombrie 2004 era insulina cea mai frecvent prescrisă la nivel mondial, având o cotă de piaţă de aproximativ 16%!
Apidra, aprobat în 2004, a fost lansat pe piaţă în 2006.
Opţiunile privind injecţiile cu insulină
Dispozitivele de injectare a insulinei: avantajul lor evident este că insulina este injectată rapid şi discret. Unele dispozitive folosesc cartuşele de insulină, alte tipuri sunt de unică folosinţă. Dispozitivele sunt discrete (pot fi folosite într-un restaurant, de pildă) şi dozează insulina cu precizie. Acele sunt foarte fine, pentru un confort sporit. În cazul copiilor mici şi al adulţilor cu o constituţie mai fragilă, injecţia subcutanată poate fi dificilă, iar injecţiile intramusculare accidentale pot provoca hipoglicemii severe. Pentru astfel de pacienţi dispozitivele de injectare sunt şi mai simplu de utilizat, deoarece adâncimea injecţiei este controlată automat. Tehnica de injectare este simplificată de forma dispozitivului, astfel încât în anumite situaţii, mai ales pentru copii, injecţia poate fi administrată de pacient sau de o rudă, în loc de o asistentă medicală.
Seringile: şi acestea se folosesc încă, mai ales de către diabeticii care fac tratamente cu amestecuri de insulină. În orice caz, există întotdeauna un moment când pacienţii care folosesc dispozitive de injectare sau pompe sunt obligaţi să recurgă iarăşi la seringă (călătoresc, li se termină rezervele, manifestă intoleranţă temporară la pompă).
Pompele de insulină: o pompă oferă un flux continuu de insulină, reproducand profilul secretiei fiziologice de insulină. La ora meselor, se apasă un buton care injectează o doză de insulină pentru a evita apariţia hiperglicemiei post-prandiale. Pompele nu sunt întotdeauna bine tolerate şi nu reprezintă nici pe departe cel mai indicat tratament pentru toţi pacienţii diabetici, în afara unor situaţii când utilizarea lor prezintă avantaje de netăgăduit.
Unde trebuie injectată insulina
Insulina se injectează în aceleaşi locuri şi în cazul seringilor şi în cel al dispozitivelor speciale. În cazul pompelor de insulină, există puţine locuri convenabile.
Locul unde se face injecţia are importanţă deoarece influenţează viteza cu care este absorbită insulina. În general, abdomenul este locul care favorizează cea mai rapidă absorbţie, urmat de braţe şi de coapse, în această ordine.
Locul unde se face injecţia trebuie schimbat cât de des posibil pentru a evita apariţia lipodistrofiei inestetice (anomalie a ţesutului adipos subcutanat manifestată prin umflături în zonele injectate frecvent cu insulină).
Strategii de tratament
Există un arsenal considerabil de tratamente pentru diabet. Motivul pentru care au apărut atâtea forme de tratament este existenţa unei mari varietăţi de situaţii care trebuie rezolvate. Fie că suferă de diabet tip 1 sau tip 2, fiecare pacient beneficiază de o reţetă personalizată. Mai mult, diabetul este o boală progresivă, astfel că tratamentul unei persoane se poate schimba odată cu trecerea timpului.
Pentru diabetul de tip 1 tratamentul cu insulină este esenţial. După o etapă iniţială de adaptare în spital, menită să definească doza ideală de insulină pentru acel pacient, următorul pas constă în educarea bolnavilor, astfel încât aceştia să înveţe cum să-şi organizeze mesele şi să urmeze recomandările privind regimul alimentar, cum să-şi injecteze insulină, să îşi monitorizeze zilnic nivelul glicemiei folosind un glucometru (un aparat pentru auto-măsurarea nivelului de zahăr în sânge, testarea făcându-se pe o picătură de sânge obţinută prin înţeparea degetului) şi prin testarea glucozei şi a corpilor cetonici în urină prin folosirea bandeletelor sau a testelor tip beţigaş). În funcţie de programul unei zile (activităţi sportive, oaspeţi la masă, stres, călătorii), pacienţii pot avea nevoie de ajustarea dozei de insulină. Dacă glicemia reîncepe să crească, medicul diabetolog poate reajusta doza de insulină bazală sau, în unele cazuri, să modifice combinaţia tipurilor de insulină cu acţiune lentă, respectiv rapidă. Scopul tratamentului este să reproducă secretia fiziologică de insulină pe cât de mult posibil, cu o insulinemie bazală şi vârfuri post-prandiale, dar şi cu evitarea episoadelor neconfortabile şi uneori periculoase de hipoglicemie. După o perioadă, este posibil să se ajungă la o rărire a frecvenţei injecţiilor, pentru sporirea confortului pacientului sau să se evalueze posibilitatea de a folosi o pompă de insulină sau, şi mai bine, un dispozitiv de injectare a insulinei.
Pentru diabetul tip 2, în cele mai multe cazuri, nu este nevoie să se ia măsuri urgente. Iniţial, prioritatea este schimbarea stilului de viaţă şi a dietei, fapt care poate îmbunătăţi considerabil situaţia în circumstanţe de pre-diabet sau în fazele incipiente ale bolii, chiar şi în absenţa totală a medicaţiei. Dacă acest lucru nu este suficient, se prescrie un tratament cu antidiabetice orale sau o combinaţie de medicamente, până la atingerea unui nivel satisfăcător al gl
icemiei. Dacă, în ciuda dietei şi a tratamentului medicamentos, nu se obţine o ameliorare, poate fi necesar să se recurgă temporar sau permanent la insulină, în funcţie de evoluţia bolii sau în anumite circumstanţe speciale (o operaţie, de exemplu).
În ambele tipuri de diabet, strategiile de tratament includ măsuri de prevenire a complicaţiilor, cum sunt monitorizarea afecţiunilor retiniene cu controale regulate ale fundului globului ocular, a disfuncţiilor renale cu analize biologice, a tulburărilor cardiovasculare, precum şi o supraveghere atentă a rănilor şi infecţiilor minore.
Managementul global al pacientului diabetic
Diabetul, în special cel de tip 2, este rareori o problemă singulară. Uneori el poate fi chiar primul avertisment asupra unei afecţiuni generale pe cale să izbucnească. Cu alte cuvinte, vârful aisbergului. Diabetul este deseori asociat cu diverse tulburări care sunt urmarea unui stil de viaţă nesănătos (obezitate, dietă dezechilibrată, lipsa exerciţiilor fizice etc.) şi a altor boli apărute în timpul diabetului. Managementul diabetului trebuie obligatoriu combinat cu tratamentul unei posibile dislipidemii (nivel excesiv al colesterolului şi/sau al trigliceridelor), a hipertensiunii, insuficienţei renale, anginei (disconfort cardiac cauzat de stres), afecţiunilor vasculare periferice ale membrelor inferioare (crampe dureroase în timpul mersului) etc.
Unele tratamente noi pot contribui la ameliorarea stării generale a unei persoane cu diabet, cum sunt noua clasă de antagonişti de receptori canabinoizi, exemplul principal în acest sens fiind rimonabant. Acest produs s-a dovedit util în facilitarea scăderii în greutate, ameliorării factorilor de risc cardiovascular şi chiar diminuarea dependenţei de tutun. Rimonabant, o adevărată inovaţie terapeutică, a fost lansat de curând de sanofi-aventis sub numele de Acomplia.
La diagnosticarea diabetului tip 2, este necesar un examen clinic amănunţit şi complet, cu accent deosebit pe sistemul cardiovascular şi o investigare a prezenţei altor factori de risc, cum sunt fumatul sau greutatea corporală excesivă. O investigaţie de fond pentru identificarea cazurilor de diabet în rândul rudelor apropiate s-ar putea dovedi utilă, la rândul ei.
Diabetul tip 2 afectează în principal o populaţie de vârstă matură. Diabetul este din ce în mai mult descoperit la persoane mai în vârstă, chiar foarte în vârstă. În astfel de cazuri apare problema respectării tratamentului, care necesită deseori asistenţă regulată (o soră medicală care să facă vizite la domiciliu sau asistenţă la domiciliu), dacă pacientul nu se poate îngriji singur. Luarea în calcul a acestei dimensiuni umane face şi ea parte din managementul global al pacientului.
O gamă globală de tratamente
Sanofi-aventis are soluţii terapeutice pentru aproape orice problemă legată de diabet: medicamente antidiabetice cu administrare orală, insulină de diverse tipuri, dispozitive de injectare etc.
Lantus este un analog de insulină cu durata de actiune de 24 de ore, indicat ca insulină bazală în tratamentul diabetului de tip 1 şi, de asemenea, în tratamentul formelor avansate de diabet tip 2. Breasla medicală a recunoscut rapid proprietăţile şi calităţie inovatoare ale produsului Lantus, fapt evidenţiat de creşterea excepţională de 46,5% în perioada 2004-2005 şi vânzările nete de milioane de euro în 2005.
Apidra, un analog de insulină cu acţiune rapidă, este partenerul „ideal” pentru Lantus. Produsul poate fi administrat dispozitive de injectare Optipen sau Optiset, pentru o utilizare uşoară şi confortabilă.
Pentru diabetul de tip 2, Amaryl, sulfonilureicul care scade glicemia produs de sanofi-aventis, şi-a demonstrat eficienţa în monoterapie sau asociere cu Lantus pentru tratamentul formelor avansate de diabet.
Finalmente, pentru managementul global al pacientului, Acomplia (rimonabant) este răspunsul inovator şi exclusivist care conduce pe drumul către o nouă formă de tratament a diabetului tip 2.
Avem deja insulină, antidiabetice orale şi o gamă variată de dispozitive pentru tratamentul diabetului. Înainte de 1930, un diagnostic de diabet zaharat insulino-dependent reprezenta o condamnare la moarte. În zilele noastre, persoanele cu diabet pot supravieţui ani îndelungaţi şi pot duce o viaţă aproape normală. De ce mai avem, totuşi, nevoie de cercetare şi dezvoltare în domeniul diabetului? Iată cel puţin nouă motive:
De ce este nevoie de cercetare şi dezvoltare (R&D) în domeniul diabetului?
Motivul nr. 1: pentru că nu putem „vindeca” diabetul
Avem în prezent metode eficiente de tratament, prin care putem controla diabetul. Dar boala nu poate fi vindecată. Strategiile antidiabetice de care dispunem acum sunt tratamente paliative. Suntem încă în aşteptarea unui medicament care să vindece diabetul.
Motivul nr. 2: pentru că diabetul înseamnă o multitudine de afecţiuni diferite
Diabetul variază de la hiperglicemia moderată a unui pacient adult la diabetul insulino-dependent ce nu poate fi controlat suficient la un copil, cu un număr mare de diverse combinaţii sau complicaţii. Sunt aproape la fel de multe situaţii diabetice câţi pacienţi diabetici. Prin urmare, orice nou tratament apărut la orizont este aclamat ca noua armă în bătălia de a controla anumite afecţiuni clinice care încă ne depăşesc, în anumite privinţe.
Motivul nr. 3: pentru că diabetul e o boală progresivă
Diabetul este o boală care avansează în timp. În general, etapele timpurii caracterizate printr-o hiperglicemie minoră, sunt simplu de ţinut sub control, dar situaţia devine din ce în ce mai complicată pe măsură ce timpul trece, în mod special dacă hiperglicemia creşte şi nu răspunde la tratamentele succesive prescrise. Este mereu nevoie de un tratament mai puternic, care să ofere o soluţie în astfel de cazuri.
Motivul nr. 4: pentru că întotdeauna există posibilitatea de a descoperi un tratament mai confortabil
Tratamentul cu insulină este eficient, dar reprezintă o constrângere pentru pacienţi. Auto-administrarea de injecţii de câteva ori pe zi nu este prea confortabilă şi orice progres în acest sens este binevenit, fie că este vorba de o procedură îmbunătăţită de injectare (dispozitive speciale, ace fine, truse de unică folosinţă etc.), numărul de injecţii (injecţia unică de insulină) sau alternative la injecţii (insulină inhalată, plasturi).
Motivul nr. 5: pentru că suntem în continuare departe de a şti cum să reproducem secretia fiziologica de insulină
În ciuda progresului de netăgăduit făcut în domeniul insulinei în ultimii ani, secretia fiziologică de insulină este încă dificil de reprodus. În ciuda existenţei pompelor de insulină, d
ozele de insulină nu sunt în totalitate adaptate pentru a reproduce toate fluctuaţiile unui stil de viaţă normal.
Motivul nr. 6: pentru că speranţa de viaţă creşte în permanenţă
Vieţile noastre devin mai lungi, drept care creşte şi riscul de a face diabet şi, în special, de a suferi de complicaţii ale diabetului. De aceea trebuie să prevenim şi, dacă este posibil, să tratăm aceste complicaţii.
Motivul nr. 7: pentru că un număr din ce în ce mai mare de diabetici din întreaga lume au nevoie de tratament
Toate previziunile indică acelaşi lucru: suntem pe cale să ne confruntăm cu o adevărată „epidemie” globală de diabet în anii următori. Avem nevoie de tratamente simplu de folosit şi accesibile majorităţii oamenilor.
Motivul nr. 8: pentru că diabetul rareori apare de unul singur
Diabetul este asociat deseori cu alte afecţiuni, cum sunt hipertensiunea, insuficienţa renală, tulburări cardiovasculare, nivel ridicat al colesterolului în sânge etc. De aceea, avem nevoie de un tratament care poate aborda pacientul de o manieră „globală”. Această abordare este relativ recentă şi necesită strategii de management specifice.
Motivul nr. 9: pentru că un diabetic are, în medie, o viaţă mai scurtă
Indiferent de forma de tratament aleasă şi de tipul de diabet (1 sau 2), cifrele sunt categorice: în medie, un diabetic are o speranţă de viaţă mai mică decât o persoană care nu suferă de diabet. Sunt necesare progrese terapeutice care să echilibreze această statistică.
5 noiembrie 2007
